365wm完美体育全国统一的医保信息平台建成 中国医保基金监管进入新阶段5月12日，中国政府网发布消息称，全国统一的医保信息平台已基本建成。事实上，国家医保局自2018年成立以来，一直在筹划全国医保信息统一的工作。目前，建成的平台已经覆盖全国全部省级行政单位，共分14个业务子系统，覆盖约40万家定点医疗机构、40万家定点零售药店。

　　但信息平台的作用不止这些，国家医保局通过统一的渠道，能够直接监控各级医院和药店的治疗处方，所有医生、店员的用药记录都会曝光在数字化监管之下。

　　近两年，骗保打击力度一直很大，甚至出现了华中科大同济医院、郑州六院、湘雅二医院等知名三甲医院的案例。国家医保局基金监管司司长蒋成嘉此前公开表示，2018年至2021年10月，共处理定点医疗机构约100万家次，

　　此前，各地医保系统建立了省内联网，药品基本都挂网采购，各类耗材也逐步组织挂网。不过这些网之前各自不连通，导致同一种挂网药品在各省价格不同，有的价差还很大。

　　近期各省在进行的“价格联动”工作，正是为了弥补信息不通造成的医保基金损失。建立统一的医保信息网络，全国一盘棋，这是国家医保局的目标。

　　2019年6月，全国医药信息平台开始筹建，先建立国家平台，然后在各省上线，用了不到两年时间，完成了全国联网，覆盖支付方式、跨省异地就医、公共服务、药品医用耗材招采等14个子系统，基本满足医保所有业务需求。

　　信息平台建立好之后，并不只是统一价格那么简单。按照国家医保局的部署，今年6月底前各省要试用全国医保信息平台的DRG/DIP功能模块；11月底前实现DRG/DIP功能模块在全国应用。

　　DRG/DIP改革把药品价格、药品使用、诊疗规范化等全部联系到了一起，而且通过信息平台，可以实现对医保定点机构的所有医生诊疗行为的全方位监控，打击大处方、滥用药、违规骗保等行为。同时，医保监管部门建立医生黑名单制度，违规严重者直接去掉医保资格。

　　结合目前实行的重点监控、临床控费以及打击骗保等行为，今后医疗机构稍有稍越雷池一步，就将面临全国医保信息平台严格监管。

　　随着全国医保信息平台的上线，以及DRG/DIP支付改革的落地实施之后，传统的住院医疗服务和成本向门诊转移，这也将打破医疗机构传统按项目付费的运营模式。

　　根据福建省三明市的改革效果来看，2018年至2021年，实施DRG改革后，全市公立医病种定额包干费用总结余分别是1283.52万元、2788.52万元、6931万元和6769.75万元。

　　分析人士指出，DRG/DIP支付改革是“控价不控量”，目前仍有超支的可能。随着全国医保信息平台的上线万家定点医疗机构的所有诊疗方案都能实时监控，“大处方”的问题将得到有效遏制。

　　为了对40万家定点医疗机构的诊疗方案实施监控，国家医保局制定了15项医保信息业务编码规则和方法，形成了全国范围内的共享医保数据库。

　　这两个数据库目的十分明确：不仅要规范专业性强、操作复杂的医学诊疗和临床路径，还要论证可能存在的规则争议。这意味着，医保部门在药品说明书365wm、医疗器械注册证的基础上，将形成“标准版”的诊疗方案，以此对医保基金形成全流程的监控。

　　诊疗方案决定着医保费用的最终支出额度。分析人士指出，倘若药品不在全国医保信息平台认可的诊疗方案里面，不但无法报销，还会被判定为非必要的使用药品，

　　直接影响医生开处方的积极性。通过上述“两库”，医疗机构还可以开展医保费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、稽核等业务管理活动。

　　可以预见，全国医保信息平台真正发挥作用之后，医保费用的监管从单一的限制控费，升级至审核临床使用的诊疗方案，医保基金监管工作将更加理性、科学。

　　规则变了，医药代表的工作重点必须从以往的客情维护转向学术推广。品能否在临床中广泛使用，与能否进入全国信息平台诊疗方案息息相关。健识局获悉，全国医保信息平台目前统一建立子系统，推动医保经办服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级医保经办服务全覆盖。

　　企业产品一旦进入诊疗方案，意味着40万家定点机构和40家药店的产品渠道已打开，特别是基层市场，帮助药企抢占市场先机。健识局获悉，根据国家医保局的统一部署，目前这两个数据库目前是每年组织一次调整。

　　这意味着在执行过程中，相应疾病诊疗方案可能由此在不断落地监管中优化。这样频繁的方案调整，对行业而言意味着机遇和挑战并存。

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